Острый фарингит: перспективы экспресс-диагностики стрептококковой инфекции.

Наиболее частой причиной обращения за помощью к семейному доктору в настоящее время является боль в горле – типичный симптом острого или хронического фарингита. Как правило, фарингит – это аденовирусная инфекция, но иногда, приблизительно в 20% случаев, причиной этого заболевания может стать и стрептококковая инфекция симптомы этих болезней схожи. Диагностические методы в современной медицине развиты достаточно хорошо, для того чтобы врач правильно определил природу фарингита и назначил эффективное лечение. В зависимости от того, какое происхождение, бактериальное или вирусное, имеет острый фарингит лечение его может быть симптоматическим или же с помощью антибиотиков.
Но боли в горле вызывает не только вирусная или стрептококковая инфекция, симптомы этого заболевания могут наблюдаться и в случае заболевания органов желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, аллергических проявлений, попадания в верхние дыхательные пути инородных тел, химического поражения и т.д.[1].  В данной ситуации врач-профессионал должен оперативно провести дифференциальную диагностику и найти пути устранения причины патологии. 
Практика показывает, что у 70-85% детей и 85-95% взрослых развивается вирусный фарингит. Стрептококковая инфекция, симптомы которой указывают на развитие бактериального фарингита, возникает гораздо реже, но точность и своевременность диагностики именно этой формы чрезвычайно важна, так как успех лечения будет зависеть от того, насколько быстро и грамотно будет назначена антибактериальная терапия.
Особенности, связанные с возрастом пациентов.
У детей лимфоглоточное кольцо, которое выполняет функцию местной защиты респираторной системы от различных инфекций, начинает развиваться в конце первого года жизни и достигает своего пика к 3-5 годам. К 8 годам лимфоглоточный аппарат по своим функциям и составу микрофлоры верхних дыхательных путей приближается к соответствующим показателям, характерным для взрослых людей. Именно поэтому в период с 6 месяцев до 6лет у детей наиболее часто развивается острый фарингит лечение которого приходится проводить от 4 до 8 раз в год.
Безусловно, между взрослыми и детьми существуют явные различия и в анатомическом строении, и в яркости неспецифических защитных реакций организма, и в значениях приобретенного иммунитета к некоторым инфекциям. Все это очень важно для диагностики заболеваний. И, кроме этого, врачи уверены, что возраст пациента – важный критерий при определении диагноза. Вот, например, W.J.Mclsaak с соавторами [2] создали систему оценки (в баллах) появления стрептококковой инфекции симптомы которой возникают у взрослых и детей с различной вероятностью (Табл. 1):
Таблица 1.
Этиология фарингита и клиническое решение.
Итак, практически в 90% случаев всех острых респираторных заболеваний у детей их причиной является внедрение в организм ребенка вируса – возбудителя болезни. А в случае вызванного аденовирусами острого фарингита лечение с помощью антибиотиков не дает эффекта, а порой прием антибиотиков нарушает нормальное состояние микрофлоры и может повлечь за собой развитие микозов. Когда у ребенка диагностирован острый фарингит, лечение назначается по симптомам, то есть прием жаропонижающих средств, полоскание горла щелочными растворами и отварами трав, теплое питье, согревающие компрессы и т.п. Через 3-5 дней наступает выздоровление. У взрослых в случаях острого фарингита лечение тоже симптоматическое, без каких-либо принципиальных отличий. 
В случае же стрептококковой инфекции симптомы устранять недостаточно, нужно вести беспощадную борьбу с бактериями - возбудителями заболевания. Учитывая то, что бета-гемолитические стрептококки группы A (БГСГА), кроме фарингита, являются причиной таких серьезных заболеваний как ревматизм, гломерулонефрит, инфекционный артрит, которые приводят к инвалидности, а в некоторых случаях заканчиваются летально, интенсивную этиотропную терапию необходимо начинать незамедлительно.
Со своей проблемой (боль в горле, сухость, боль при глотании) пациент обращается к семейному врачу. Доктор буквально на первом приеме должен принять решение в рамках одного из трех сценариев: 1) назначить при остром фарингите лечение симптоматическое, без применения антибиотиков; 2) при стрептококковой инфекции симптомы устранить в результате немедленного применения антибиотиков; 3) если же есть сомнения в установлении происхождения фарингита, необходимо провести дополнительные диагностические тесты [1] и в соответствии с ними скорректировать первоначальное решение. 
Традиционно в таких случаях врачи основываются на клинической картине (Таблица 2): 
Таблица 2. 
«Проблема третьего сценария».
Бактериальные респираторные инфекции представляют особую опасность,  потому что даже в случае точно установленной при лабораторных анализах стрептококковой инфекции симптомы болезни могут пройти через 3-7 дней и без применения антибиотиков. Именно в этот период пациент опасен для окружающих в инфекционном плане. Если же вовремя начать антибактериальную терапию, то уже через сутки возможность переноса инфекции от больного к здоровому человеку почти полностью исчезает.
Случается, что у детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки (тонзиллит, синусит, аденоидидит, рецидивирующий отит и бронхит), на фоне нарушения иммунного ответа организма клинические проявления заболевания «стерты». Когда же проводятся повторные бактериологические исследования слизистой носоглотки детей с острым фарингитом лечение антибиотиками для которых не назначалось, анализы демонстрируют присутствие стрептококков в недопустимых количествах на протяжении нескольких месяцев. Это объясняется тем, что острый фарингит, лечение которого и осуществлялось, привел к обострению основного заболевания ребенка.
Таким образом, от компетентности и профессионализма врача в вопросе назначения больному антибиотиков во многом зависит, насколько успешно пройдет лечение. У детей это осложняется тем, что острый фарингит и стрептококковая инфекция симптомы имеют схожие. Для получения абсолютно точных доказательств необходимости назначения антибактериальных лекарственных препаратов требуется провести посев мазков из носоглотки больного. При развитии патогенного стрептококка на биологических питательных средах при таком посеве назначение антибиотиков обязательно. Недостатком такого метода можно считать то, что исследование проходит несколько дней, и результаты его могут быть несколько «запоздалыми» для более эффективного лечения стрептококковой инфекции, симптомы которой были «стерты».
Чтобы избежать осложнений из-за несвоевременного применения антибиотиков, врачи во всем мире руководствовались знаниями эпидобстановки (к примеру, частые случаи стрептококковой инфекции в ограниченном коллективе детей за последнее время) и результатами первичного осмотра, когда на основании весьма условных внешних отличий стрептококковой инфекции и вирусной формы острого фарингита лечение антибиотиками назначалось. Это объясняется, прежде всего, тем, что при развитии событий «по третьему сценарию», когда недостаточно фактов для назначения антибиотиков в случае стрептококковой инфекции, симптомы которой не ясны, острая форма у многих больных детей может перейти в хроническую из-за несвоевременного лечения.
Алгоритм действий ВОП при наличии возможности экспресс-диагностики стрептококкового фарингита.
Современные ученые-медики разработали специальные экспресс-тесты для более точной и быстрой диагностики целого ряда возбудителей инфекционных заболеваний [4-6]. В России в 2005 году были успешно завершены клинические испытания нового иммунохроматографического теста для качественного определения в пробах мазка из носоглотки антигена стрептококка группы A. Этот тест продемонстрировал 98% чувствительности и 99% специфичности, то есть он заведомо не дает ложноположительного результата. Причем на его проведение понадобилось всего несколько минут. Такое исследование стрептококковой инфекции симптомы которой не достаточно были ясны, теперь может проводиться как в поликлинике на приеме у врача, так и во время визита семейного врача к пациенту.
Как только у семейного врача появилась возможность проводить «быстрый стрептококковый тест» (RST - rapid strep test), алгоритм его действий существенно изменился (W.J.McIsaak и соавт.) [2] (Таблица 3):
Таблица 3.
В связи с тем, что возможность клинического решения «по третьему сценарию» (дефицит фактов для обоснованного выбора тактики лечения стрептококковой инфекции по симптомам) все-таки не исключена, то мазки из носоглотки больного берут одновременно и для исследования на БГСГА, и для традиционного посева на питательные среды, и, безусловно, для RST. 
Вполне возможно, что международные стандарты и алгоритмы использования экспресс-теста на стрептококк в России будут претерпевать некоторые изменения после практического его применения. Такое положение дел легко объяснить тем, что результат быстрого стрептококкового теста будет необходим для аргументации родителям маленького пациента необходимости назначения антибактериальных препаратов для лечения стрептококковой инфекции, симптомы которой недостаточно проявились на ранних стадиях заболевания. Или же, наоборот, результат RST докажет родителям, что  в случае острого фарингита лечение целесообразно по симптомам без применения антибиотиков.
Подытоживая вышесказанное, можно заявить, что наиболее точно определить природу возникновения фарингита можно только комплексными методами исследования. Если результаты всех анализов подтверждают, что у ребенка вирусный острый фарингит лечение проводится симптоматическое, и применять антибиотики недопустимо. Если же результаты традиционных анализов и RST доказывают наличие стрептококковой инфекции симптомы которой в некоторых случаях «стерты», значит неизбежно применение антибактериальных лекарственных препаратов.
Г.П.Арешев, к.м.н., врач общей практики (семейный врач), 
Семейные Медицинские Центры ИММА, Москва

Литература: 
Vincent M.T., Celestin N., Hussain A.N. Pharyngitis. Am Fam Physician 2004; 69:1465-70 .
McIssac W.J., Goel V., To T., Low D.E. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811-5. 
Bartlett J.G. Management of respiratory tract infection; 3rd Ed. Philadelphia; 2001; 178–82. 
Ebell M.H., White L.L., Casault T. A systematic review of the history and physical examination to diagnose influenza. J Am Board Fam Pract 2004;17:1-5. 
Sheeler R.D., Houston M.S., Radke S., Dale J.C., Adamson S.C. Accuracy of rapid strep testing in patients who have had resent streptococcal pharyngitis. J Am Board Fam Pract 2002; 15:261-5. 
Bloom H.R., Zyzanski S.J., Kelley L., Tapolyai A., Stange K.C. Clinical judgment predicts culture results in upper respiratory tract infections. J Am Board Fam Pract 2002; 15:93-100.