Контроль и диагностика гастритов

«Использование линейки наборов «Гастропанель» (BIOHIT) для контроля и диагностики гастритов, вызванных инфекцией Helicobacter pylori – обзор практического опыта работы на базе лаборатории «ДитриксМедикал».

Введение:
Несомненно, открытие на рубеже 80-90 годов нашего столетия J.R.Warren и B.J.Marshall микроорганизма Helicobacter pylori было одним из революционных событий в гастроэнтерологии. Значение Helicobacter pylori, как одной из основных причин хронического гастрита в последнее время не подвергается сомнению1. В международную классификацию гастритов хеликобактерный гастрит внесён в 1990 г. как гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori (гастрит типа «В», активный хронический гастрит)2.

С одной стороны, Helicobacter pylori можно рассматривать с определёнными оговорками, как часть нормальной бактериальной флоры желудочно-кишечного тракта, которую не всегда нужно элиминировать со слизистой оболочки желудка. Этой инфекцией заражена почти половина человечества3. С другой стороны, почти у 50% лиц, инфицированных Helicobacter pylori, разовьётся атрофический гастрит, который в большинстве случаев приводит к раку желудка и в 90% случаев является причиной развития язвенной болезни. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori приводит к излечению атрофического гастрита. Соответственно, уменьшается или полностью исчезает риск развития заболеваний, связанных с атрофическим гастритом4,5.

Ситуация на сегодняшний день такова, что мы не имеем четких критериев диагноза Helicobacter pylori и в большом проценте случаев пациентам назначается необоснованное лечение. Это приводит к появлению устойчивости бактерий к антибиотикам и негативным последствиям для пациента от ненужного лечения. С другой стороны, очень часто при жалобах пациентов на симптомы диспепсии (а их в течение жизни испытывает примерно треть человечества), сразу назначается гастроскопия с диагностическими целями. Метод инвазивный и несёт в себе большой риск ятрогенной передачи инфекции Helicobacter pylori во время процедуры3,6. Примерно у 1/3 обследованных методом гастроскопии слизистая оболочка желудка оказывается в норме. То есть, у пациентов были симптомы функциональной диспепсии. 

Учитывая всё вышесказанное, становится очевидным, что для правильной постановки диагноза и обоснованного назначения лечения в случае хеликобактерного гастрита, необходима разработка точных, неинвазивных методов исследования, позволяющих с большой достоверностью оценить состояние слизистой желудка и факт инфицирования Helicobacter pylori. Результатом десятилетий фундаментальных медицинских исследований, проведённых в Финляндии, стало создание тестовой панели «Гастропанель» компании «Biohit», основанной на технологии иммуноферментного анализа (ИФА). С её помощью, по анализу крови, можно определить состояние и функциональную активность всей слизистой оболочки желудка. Этот новый метод исследования является неинвазивным, безопасным и удобным для пациента. В большинстве случаев, с помощью «Гастропанели» получают результаты исследования состояния и функциональной активности слизистой оболочки желудка, аналогичные результатам эндоскопии с биопсийным исследованием. С помощью тестовой панели «Гастропанель» в плазме крови определяются 4 показателя: наличие антител IgG к Helicobacter pylori и их количество, уровни пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17. По совокупности этих параметров становится возможным выявить факт инфицирования Helicobacter pylori, наличие атрофии, оценить степень и локализацию процесса.

Основной целью проведенного исследования было оценить на практике степень значимости указанного исследования при скрининге пациентов для назначения эрадикационной терапии в случае инфицирования Helicobacter pylori и оценки эффективности проведенного лечения.

Материалы и методы исследования:

На базе лаборатории «ДитриксМедикал» проводились исследования крови с использованием тестовой панели «Гастропанель» для пациентов, пожелавших провести  диагностику хронического гастрита по собственному желанию. Среди них – и пациенты, обследовавшиеся с профилактическими целями и пациенты, прошедшие обследование по рекомендации врачей при подозрении на гастрит и уже имевшие этот диагноз в анамнезе. В панель исследования включали минимум 3 показателя: количественное определение уровня IgG антител к Helicobacter pylori, уровни Пепсиногена I и Гастрина -17(базальный уровень). При желании и возможности пациента в исследование добавлялось определение уровней Пепсиногена II и Гастрина-17 после белковой стимуляции. Для написания заключения и постановки диагноза по результатам исследования «Гастропанель» использовался программный продукт «ГастроСофт®» компании «Biohit». На основании результатов, полученных с помощью «Гастропанели», программное обеспечение «ГастроСофт®» позволяет поставить диагноз инфекции Helicobacter pylori и атрофического гастрита, определить риск развития рака желудка и язвенной болезни. Кроме того, даются рекомендации по лечению инфекции Helicobacter pylori, основываясь на 2-ом Маастрихтском соглашении (2000). Более того, «ГастроСофт®» даёт рекомендации о необходимости проведения гастроскопии с биопсийным исследованием. Все полученные результаты по уровням пепсиногенов I и II, гастрина-17 (базального и стимулированного), количества IgG антител к Helicobacter pylori вносились в программу и, основываясь на этих измерениях, программа «ГастроСофт®» выдывала отчет в обычной и в стохастической версии, показывая на специальной диаграмме процентную вероятность наличия различных состояний слизистой желудка (норма, атрофический гастрит антрального отдела, атрофический гастрит тела желудка и антрального отдела, атрофический гастрит тела желудка и неатрофический гастрит). На основании полученного с помощью этой программы заключения проводился отбор пациентов, которым предлагалось пройти курс эрадикационной терапии. Кроме этого, всем пациентам с высокими уровнями антител IgG к Helicobacter pylori, предлагалось определение концентрации маркёра рака желудка СА 72-4 в сыворотке крови. 

Для измерения уровней Пепсиногенов I и II, гастрина-17 и количественного определения антител IgG к Helicobacter pylori использовались наборы для ИФА анализа компании «BIOHIT». Протоколы ИФА выполнялись на автоматическом роботе «NexGen» фирмы «Adaltis». Указанная аппаратура позволяет проводить тестирование на аналиты, входящие в исследование «Гастропанель» по четырём различным протоколам ИФА одновременно. Для определения уровня СА 72-4 использовалась тест система компании Roche «Elecsis®» (наборы + анализатор «Elecsis® 2010» фирмы Roche). Измерение проводилось методом электрохемилюминисцентного анализа. 

В случае подтверждения диагноза гастрита при диагностике гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori, пациентам назначался курс эрадикации по стандартному протоколу тройной терапии на основе блокаторов протонной помпы париетальных клеток6: омепразол (блокатор протонной помпы), 20 мг х 2 р./день + комбинация антибиотиков (амоксициллин, 1000 мг х 2 р./день и кларитромицин, 500 мг х 2 р./день). Продолжительность лечения составляла от 7 до 10 дней в зависимости от анамнеза и клинических симптомов. Контрольные исследования крови, как правило, проводились в период от 3-х до 6-ти месяцев после окончания курса терапии.

Результаты исследования:

Полная подробная версия таблицы полученных результатов готовится к публикации в печатном виде. В рамках сокращенной версии статьи для Интернета предлагаем выводы, полученные при анализе и наблюдении динамики результатов пациентов.

Обсуждение результатов и выводы по результатам исследования:

1. Исследование «Гастропанель» является идеальным инструментом не только для скрининга и диагностики инфекции Helicobacter pylori, но и для отбора пациентов, которым необходимо назначение курса эрадикационной терапии. Рекомендуется проводить эрадикацию инфекции Helicobacter pylori во всех возрастных группах только в том случае, если у пациента диагностирован факт гастрита и/или язвенная болезнь наряду с высокой концентрацией антител к Helicobacter pylori.

2. Количественное определение уровня антител класса IgG к Helicobacter pylori в динамике – единственный точный инструмент для контроля излеченности от Helicobacter pylori. Падение уровня антител до нормальных/пограничных значений в течение 6 месяцев после окончания терапии является четким критерием эрадикации Helicobacter pylori . Ни качественные, ни полуколичественные методы определения антител не могут применяться с этой целью. 

3. У определённой группы пациентов инфицирование Helicobacter pylori приводило к повышению сывороточных уровней маркёра рака желудка СА 72-4. Никаких других признаков злокачественного роста у этих лиц обнаружено не было. Успешная эрадикационная терапия у таких пациентов приводила к нормализации уровня СА 72-4. Вероятно, пациенты, отвечающие на колонизацию желудка Helicobacter pylori повышением уровня СА 72-4, представляют собой группу риска по развитию рака желудка в ответ на инфицирование этим микроорганизмом. Назначение эрадикационной терапии таким пациентам представляется обязательным. Успех терапии в данном случае необходимо констатировать не только по результатам «Гастропанели», но и по факту нормализации уровня СА 72-4. Вопрос требует дальнейших научных исследований.

4. Значимое снижение титра IgG антител к Helicobacter pylori происходило в течение 4 – 6 месяцев после окончания терапии. Небольшой процент людей не дал снижения титра антител в указанные сроки. В каждом таком случае вопрос об успешности терапии необходимо решать с использованием других диагностических критериев (исчезновение симптомов, дыхательный тест, выявление антигена в кале и др.) и повторными исследованиями через 9 месяцев.

5. В случае обнаружения факта инфицирования Helicobacter pylori, пациентам предлагалось обследование для членов семьи (супругов и детей), проживающих совместно. Среди пациентов лаборатории «Дитриксмедикал» было обследовано 5 семей по факту выявления инфекции у одного из супругов. В четырёх случаях из пяти супруги также оказались инфицированными Helicobacter pylori. Только в одной семье инфицированным был один из супругов. Среди обследованных детей в этих семьях не было выявлено ни одного факта заражения. Полученные результаты полностью согласуются с данными о повышении частоты хеликобактерной инфекции с возрастом7 и подтверждают гипотезу B.Marshall о передаче инфекции в быту и через поцелуи. Одним из объяснений такого феномена может быть тот факт, что Helicobacter pylori персистирует в зубном налёте9. Супруги чаще инфицируют друг друга, чем детей при соблюдении правил гигиены8 (все семьи, проходившие обследование в лаборатории «Дитрикс», были обеспеченными и социально благополучными). Как правило, все члены семьи бывают поражены одним и тем же штаммом Helicobacter pylori10. 

6. Учитывая всё вышесказанное, представляется целесообразной следующая схема диагностики хронических гастритов, вызванных Helicobacter pylori: в качестве скрининга использовать количественное определение уровня IgG антител к Helicobacter pylori всем лицам из группы риска и пациентам, обращающимся с жалобами к гастроэнтерологам. В группу риска обязательно включаются лица, проживающие совместно с пациентами, инфицированными Helicobacter pylori, супруги и дети таких лиц. Пациентам с титрами антител выше пороговых значений, обязательно назначение исследования «Гастропанель» и маркёра СА 72-4. В соответствии с заключением «Гастрософт» и по факту повышения уровня маркёра СА 72-4, проводить отбор пациентов, которым необходимо назначение эрадикационной терапии (учитывать данные анамнеза и симптоматику). Факт успешной эрадикации Helicobacter pylori подтверждается повторным проведением исследования «Гастропанель» через 6 месяцев после окончания терапии.

Таким образом, обследование с помощью «Гастропанели» - простой, эффективный и безопасный способ наблюдения за возможным развитием атрофического гастрита и обусловленных гастритом заболеваний (рак желудка, язвенная болезнь и др.) у лиц, инфицированных Helicobacter pylori. Тестовой панелью можно пользоваться два раза в год для наблюдения за восстановлением атрофически изменённой слизистой оболочки желудка после эрадикации Helicobacter pylori. «Гастропанель» - достаточно чувствительный количественный метод для диагностики небольших изменений (отрицательная/положительная динамика) в состоянии слизистой желудка.

Список литературы:

Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. – Амстердам, 1993.-с.151-161.

Misiewicz J.J., Tytgat G.N.J., Goodwin C.S. et al. The Sydney system: a new classification of gastritis.// 9th Congress of Gastroenterology. Working party reports. Blackwell:\; Melbourne, 1990.-p.1-10.

Tytgat G.N.J. Endoscopic transmission of Helicobacter pylori.// Aliment. Pharmacol. Ther.-1995.-Vol.9(Suppl.2).-p.105-110.

Kokkola A., Sipponen P., Rautelin H., Harkonen M. Et al. The effect of Helicobacter pylori eradication on the natural course of atrophic gastritis with dysplasia. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002, Mar.; 16(3): 515-20.

Zerib F., Lenk C., Sawan B., Cayla R. et al. Longterm effects of Helicobacter pylori eradication on gastric antral mucosa in duodenal ulcer patients. Eur. Gastroenterol. Hepatol. 2000 Jul., 12(7): 719-25.

В.Т.Ивашкин, Ф.Мегро, Т.Л.Лапина «Helicobacter pylori: революция вгастроэнтерологии».// Москва, 1999

Kolk H., Maaroos H. Do dyspeptic patients under the age of 45 need to be investigated?//6-th United Europian Gastroenterology Week, 18-23 Oktober 1997, Abstracts.

Blecker U., Keppens E., Lanciers S. et al. Evolution of helicobacter positivity in infants born from positive mothers.// Helicobacter pylori: beginning the second decade. Houston, Texas, USA. 1994, Abstracts.

Ning Leel, Kiu-kwjng Chuo et al. The seroprevalence of Helicobacter pylori in expectant mothers and their newborns.// Helicobacter pylori: beginning the second decade. Houston, Texas, USA. 1994, Abstracts.

Shames B., Krajden S., Fuksa M., et al. Evidance for the occurance of the same straun of Campylobacter pylori in the stomach and dental plaque.//J.Clin.Microbiol.-1989-Vol.27.-p.2849-2850.